精神分裂症(schizophrenia)是作业疗法中经常遇到的一种疾病精神分裂症主要分为:青春型紧张型妄想型三种流行病学统计发病率为0.3%~1%精神分裂症是一组病因未明的精神病，包括遗传环境及成长压力躯体功能障碍等虽然可以发病于任何年龄段，但多起病于青壮年，其典型症状是思维情感和行为互不协调，以及可能出现妄想和幻觉表现为思维散漫情感淡漠言行怪异脱离现实一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延是所有精神疾病中最严重最影响功能的病症随着精神疾病药物的发展及应用，加上近期以社区为本的康复干预，即使一些严重的慢性病患者，也能够获得在社区环境独立生活的机会其中作业治疗师担当了重要的康复角色

(一)病理和病因

1.遗传因素

在到目前为止的研究中发现，同卵双胎的精神分裂症发病率为50%

2.神经科学的研究

从抗精神病药物的作用机制以及服用安非他明可使多巴胺(神经遗传物质中的一种)增加，从而使精神分裂症病情恶化等方面可以看出，精神分裂症的原因是多巴胺过剩，从而出现幻觉和妄想，这是最为广泛接受的精神分裂症的病因假说

3.组织病理学及影像学研究

脑组织的病理学研究影像学研究(PETSPECT)发现，精神分裂症患者有侧脑室及第三脑室的轻度扩大，额叶萎缩，海马杏仁核的体积减小

4.精神生理学研究

脑电波的研究发现，精神分裂症患者的大脑有过觉醒(hyper-arousal)倾向5.应激反应研究Zubin等人的应激反应模式研究发现，精神分裂症患者有生物学上比较弱的应激反应

(二)诊断要点

1.症状标准

下列症状至少有两项确定存在，或至少有三项可疑存在或不典型存在即可诊断:(1)联想障碍:包括破裂性思维或明显的思维松弛或逻辑倒错，或象征性思维，或思维内容贫乏

(2)妄想:指具有特征性意义的原发性妄想，或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容变化不定，或妄想内容荒谬离奇

(3)情感障碍:主要指情感淡漠或情感倒错，或自笑

(4)幻听:评论性幻听，或争议性幻听，或命令性幻听，或思维鸣响，或持续几周以上的言语性幻听

(5)行为障碍:包括紧张症状群，或幼稚愚蠢行为

(6)被动体验或被控制体验

(7)内心被揭露体验(被洞悉感)，或思维播散

(8)思维插入，或思维被撤走，或思维中断

2.严重程度标准

精神障碍至少造成下述情况之一:(1)丧失工作(包括家务)和学习能力

(2)生活不能自理

(3)无法与他人进行有效的交谈

(4)丧失自制力

3.病程标准

精神障碍症状至少持续3个月

4.排除标准

(1)排除脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍，或精神活动性物质所致的精神障碍，或情感性精神障碍

(2)不符合躁狂发作或抑郁发作的诊断标准，或虽符合躁狂或抑郁发作的诊断标准，但分裂症症状持续时间明显长于情感症状的持续时间

(三)临床分型

1.青春型

以明显情感不适切，或破裂性思维，或幼稚愚蠢行为，即以思维情感和行为的不协调或解体为主要临床表现;妄想幻觉等症状内容片断且短暂

2.紧张型

以紧张症状群为主要临床表现

3.偏执型

以持久存在的妄想，或同一内容的经常性幻听为主要临床表现

4.单纯型

这是一类起病隐袭，缓慢发展，以社会性退缩情感淡漠意志缺乏等阴性症状为主要表现，并逐渐趋向精神衰退的精神障碍主要表现:以缓慢发病的社会性退缩，或情感迟钝或淡漠，或意志缺乏为主要临床表现;从无明显的精神病性症状;起病隐袭，病程至少2年;符合精神分裂症的严重程度标准和排除标准

5.未分化型(未定型混合型)6.不典型精神分裂症

7.分裂样精神病

具有典型精神分裂症的症状表现，但病程不到3个月，又名精神分裂样发作或急性精神分裂症有时作为过渡诊断，随着病程延长，可能确诊为精神分裂症，并做出分型;三个月内痊愈的维持此诊断不变

8.精神分裂症后抑郁

在精神分裂症残留期出现抑郁症状，这种症状可能是异源的，包括抗精神病药物所致

9.残留型

符合精神分裂症的诊断标准且至少三年一直未完全缓解;阳性症状完全消失或仅残留个别阳性症状;有个别阴性症状，如言语内容贫乏，或情感谈漠，或社会性退缩，或精神活动减少，或神经症样症状，或人格个别特点有所改变;相对静止，长期不好转也无明显恶化

10.衰退型

过去曾符合精神分裂症的诊断标准，且至少三年一直未完全缓解;缓慢加剧的以阴性症状为主要临床相;社会功能完全受损，成为丧失劳动能力的精神残疾

(四)功能障碍的特点

精神分裂症的病情发展可分为3个阶段第一阶段是先兆期，此时患者的生活技能及精神状态逐渐衰退患者开始远离亲友，工作能力及自理技能退步更可能出现与同事或同学间相处交往冲突，不注意个人卫生和浪费很多时间独坐思想当进入发病期，更出现妄想幻觉及思维紊乱等症状最后进入后遗症阶段，明显的是生活不能恢复到以往最佳的状态大多数患者仍有着情感冷漠言行怪异的表现，朋友和兴趣减少，忽略个人卫生和缺乏工作的专注力

1.早期症状多种多样

缓慢起病者居多，以时隐时现内容不固定的性格改变和类神经症症状最为常见，还可表现为强迫状态或人格解体亚急性起病时常呈抑郁强迫状态或疑病观念，继之产生妄想性体验急性起病者往往突然出现兴奋躁动冲动毁物行为反常恐惧不安困惑迷茫或伴有意识障碍

2.特征性症状

以精神活动脱离现实，与周围环境不协调，思维情感意志活动之间互不配合为特征

(1)思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性

这是最具有特征性的表现在意识清楚的情况下，患者的语句概念或上下文之间缺乏内在意义上的联系，即联想松弛或联想散漫，重者呈破裂性思维逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)，或用一些普通的词句名词或动作表达某些特殊的旁人无法理解的意义(病理性象征性思维)，或对一些符号自创或拼凑的“字”赋予特殊意义(语词新作)患者的思维活动在无外界因素影响的情况下突然中断(思维中断)，或涌现大量的强制思维(思维云集)

(2)思维异己体验

患者认为自己的思想被外力夺走(思维被夺)或一些思想是由外力插入自己脑中的(思维被插入)，感到自己内心体验已被人知晓(思维被洞悉)或被传播出去(思维播散)

(3)情感迟钝淡漠

情感反应不能与思维内容以及外界刺激产生共鸣或联系患者对外界事物及与切身利益相关的事件缺乏内心体验(情感淡漠)，遇上痛苦或遭遇不幸而嘻笑(情感倒错)，同时有两种对立的情感体验(矛盾情感)，无故独自发笑悲啼或暴怒

(4)孤独退缩活动减少行动被动

此症状常与情感淡漠相伴随对一些事物产生对立意向(矛盾意向)，吃一些不能吃的东西或伤害自己(意向倒错)，拒绝执行一切要求(违拗)或机械地执行任何要求(被动服从)

(五)常见症状

1.幻觉

以言语性幻听最常见，患者听见两个或几个声音在谈论自己或以第三人称评论自己(争议性或评论性幻听)，对患者发出指令(命令性幻听)，声音讲出了患者当时的想法(思维鸣响)

2.妄想

以被害关系和影响妄想最常见发生于已有精神障碍背景上的称继发性妄想;妄想知觉妄想心境妄想回忆等均为原发性妄想，常突然发生，找不到心理上的原因，一旦出现即深信不移

3.其他常见症状

有感知综合障碍或人格解体紧张性木僵腊样屈曲模仿言语模仿行为或精神运动性兴奋

(六)常用治疗方法

精神分裂症常用的治疗方法有以下几种:1.药物疗法:常用的抗精神分裂症的药物包括:氯丙嗪奋乃静氟奋乃静氟哌啶醇等，而选择抗精神分裂症药物，往往是以对个体产生最小副作用为首要前提

2.电痉挛治疗(electroconvulsivetherapy:ECT)3.心理治疗:分为个人心理治疗和团体心理治疗两种方法

4.生活技能训练

5.艺术疗法

6.作业疗法

(七)作业疗法能够提供的援助

1.早期的作业疗法

(1)安心安全的保障:处于急性期的障碍者需要长时间保持安静状态，稍微受到一点刺激就会招致不安定的情绪变化和混乱，还可观察到活动性低下没有任何反应等状态这个时期作业疗法师和患者要保持“1对1”的关系，利用安静且不经常被打扰的房间，给予患者安心安全的环境

相对让患者去做什么，更好的方法是让患者听一听自己喜欢的音乐，或者尝试着寻找作为消遣的事情去做，甚至可以提供一个没有任何强迫性质的场所让患者独自待上一段时间如果他们感到有一种说不出来的不安的感觉，作业疗法师要适时地进行参与，并为其提供自己观察自己的时间，且要告诉他们作业疗法师就在身边，可以与他们一起解决问题，使他们感受到作业疗法师对他们的关心和关怀，特别要做到不着急无焦虑感

对于作业疗法师来说，不要突然闯入对方的内心世界，当判断出他们不能很好地表达自己的心情胆小害羞的时候，作业疗法师在给提供一些帮助的同时，要像亲人那样协助其做出一些必要的判断让他们渐渐地在现实生活中懂得自我补助(或者说是自我充实)

另外，处于急性期的时候，患者往往对于离开病房这件事有较大的心理负担，作业疗法师可以到床边去面谈，并注意谈话时声音要小语气要柔和

(2)身体感觉的恢复:当身体的各种感觉受到封闭后，患者为了使身体不受到伤害而经常把自己封闭起来当开始意识到要主动感受现实世界的时候，体内储备足够的能量就显得比较重要了这时，作业疗法师就要介绍一些合适的作业活动，通过这些活动让他们自觉地一点一点地感受身体各种感觉的恢复过程

2.恢复前期的作业疗法(1)接纳接受的体验:与他人共同使用一个公共场所，并对其观察到的活动表示出关心，这些对于患者来说是调整基本的生活节奏，并通过具体的活动接纳来自周围的体验以及获得集体所属感等是非常重要的

最好从与作业疗法师共同进行一个活动开始，让患者渐渐产生和他人之间相互信任相互依赖的感觉当患者与他人的关系或对某事物出现过错或解释不当的时候，作业疗法师要在表现出委婉接纳情绪的同时马上给予纠正也就是说，要让患者者逐渐接受以下几点内容:1)不能勉强去做做不到的事，但能去寻找发现可以发挥自己作用的事

2)体验与他人共同进行活动时所共有的经验(共有体验)和共同的感情是非常重要的

3)无论是为了谁，尝试着为他人做点什么(关心他人的体验)

通过上述三点，让患者更多地通过自己正在做或已经做过的事情，体会与他人的关系之间接纳接受被接纳或被接受的各种感觉更重要的是在自己无能为力的时候，学会体会从他人那里是能够得到对自己的理解接纳等情感另外，让患者在体验上述内容时，能够与体验自我接纳或者说自我尊重自然地结合起来，也是非常必要的课题

3.恢复后期的作业疗法

(1)开始自我认识———探索:这个阶段一般情况下患者已经处于情绪相对稳定和安心的状态，并能自然地存在于人与人之间这时要通过具体的活动，使患者了解到自己的能力和能力界限(自己能力的自我检讨)，伴随自信心恢复的同时适当地给予一点儿受到挫折的体验，使他们会经常注意到自己现实的疾病和障碍的存在，从而能主动地寻找应对方法

他人给予帮助和支持，对于帮助患者了解自己的能力以及接纳接受目前的现状是非常重要的作业疗法师在和患者一起进行具体的作业活动的同时，要做到:①与本人共同评价和讨论作业完成能力②通过从别人那里得到的承认注意激励等来明确“自己”

的概念还要与对象者一起对上述两项内容进行评价和讨论，一起考虑在获得实践经验的过程中本人不喜欢的过程，在即将失败时，通过学习哪些新的方法和手段在考虑方法上做了哪些改变，才获得了目前的收获等，这些都是非常重要的

对于作业疗法师来说，与患者共同进行现实检讨的同时，要提供宽松的期限和场所，以帮助患者恢复丧失掉的作业能力这个时期经常会感到患者对自己的现实生活和将来就职前景等缺乏认识等，这主要是由于对自己评价过低而产生的焦虑情绪所致另外，治疗者以及家属的期待也是造成患者焦虑的原因之一所以，这个时期对患者情绪的整理和准备是非常关键的

(2)针对自律的准备:为了使患者能尽快再次回归社会，需要让他们一边学习掌握一些适合的技术，一边对目前的思维方式和工作方式尝试性地进行一些调整，尽可能充分地灵活地利用一些可利用的社会资源和人的资源作业疗法师要设法使患者通过具体的作业体验来学习生活技能，尤其要关注以下几方面:1)在日常生活中与人交往时，要自然得体，不感觉到困难如与他人打招呼问候等

2)自己的健康管理(包含正确服用药物)

3)重要物品的管理如银行卡的保管使用存取款等

4)有效利用社会资源如生活保障医疗保险等制度的利用;街道社区职业介绍机构居委会等政府机关的利用;由政府为精神障碍开设的作业所街道小作坊等设施的利用;公园大型百货商场超市公共交通设施的利用等

5)良好的饮食生活

6)遇到困难时懂得如何寻求援助

通过具体的体验和学习，使患者认识到不能过于追求很快的变化，治疗者也要注意随着对象者的进步，避免对他们的期望期待变得越来越大各种具体性的体验和作业的难度，掌握在不使他们感到负担和较大压力的程度为好指导他们养成各种良好的生活习惯，掌握各种技能则更为重要

(3)自律生活:当真正开始参与社会的时候，要能够保持良好的心态;遇到一些小事的时候，要能做到不紧张不恐惧，并能主动地找到一些相关的设施，如社区俱乐部好朋友家门诊中的社区精神工作人员办公室等，就自己的苦闷烦恼困难与他们进行沟通和交流，使自己的紧张感和压力得以缓解

生活中最重要的是遇事不急躁，不做勉强的无能为力的事，适当控制办事效率，一天内能完成的事最好一天完成

4.维持期的作业疗法

到了维持期症状通常变化不大这个时期要在防止再次发病的同时，努力维持和提高生活质量另外应寻求社区医疗机构的帮助

在社区生活中，可根据患者个人的能力和状态，适当利用政府部门开设的设施(如作业小作坊福祉性的工厂)，并有效利用精神障碍患者的相关福利制度只有有效的利用各种设施和制度，才能使患者感到无论何时何地做何事都有所依赖，使他们对生活能够有安全感安定感安心感

对于那些生活在医疗机构没有明显的症状，但活动性非常匮乏的患者来说，由于长时间缺乏与外面世界的接触，经常会出现逃避或者说是害怕与外界接触的情况长此以往的话，他们会变得自我封闭这时，作业疗法师要给他们提供一些非语言特性关怀关心较多并能维持与现实有关系的作业活动

(八)作业疗法治疗要点

1.作业活动使患者与现实生活联系起来

2.不断增加患者关心和感兴趣的事情

3.让患者积累成功的体验

4.利用团体作业活动使患者保持和其他人的联系

(九)治疗态度

1.安全安全的保障2.接受性姿态

3.利用团体活动(从并行团体活动到课题遂行团体活动的转变)

4.要注意没有艺术框架的作业活动会促进幻听和妄想

精神分裂症的病因