1.肝破裂的护理诊断

[诊断要点] （1）有外伤史。

（2）临床主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激征。 （3）肝脏不同程度损伤时有不同程度的临床表现和体征。

（4）体检除失血性休克表现外，尚有肝区叩击痛、腹部不同程度和范围的腹膜刺激症候群，出血量大时腹腔可有移动性浊音，肛诊直肠前壁有饱满隆起感觉。 （5）血白细胞计数增高，红细胞计数和红细胞压积、血红蛋白呈进行性降低。

（6）X线检查可见肝阴影扩大，右膈肌抬高，运动减弱、消失，结肠肝曲下移。 （7）B型超声波对肝包膜下血肿和中央型挫裂伤及腹腔内积血有诊断价值。

（8）腹腔穿刺对腹腔内出血诊断安全简单有效。 （9）选择性动脉造影、放射性核素扫描及CT等检查有助诊断 抢救与护理 抢救与护理 2.1抗休克治疗 迅速补充血容量，及时输液、止血、输血。

恢复组织灌流量；接到患者后立即为患者建立输液通道，一般采用双液路和三液路输液。首选药物为羧甲淀粉、平衡液、止血药。

选择血管宜在上肢，以免在下腔静脉损伤时输入液体积存于腹膜后间隙而失去扩容作用。一般采用9号或12号针头穿刺，一条为输液血管，另一条为输血血管。

有的病人因大量失血出现血管痉挛或塌陷，穿刺有困难，应果断采取中心静脉插管或静脉切开，必要时加压输液，加压输液时护士必须在旁守候，以免发生意外。本组患者均为重度休克，因此采用氧流量4Lmin~6Lmin吸氧，以提高血氧含量。

采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，搬动时取右侧卧位，借助内脏压迫起暂时的止血作用，若有多发肋骨骨折时应慎重，避免加重损伤。 2.2术前准备应快捷、充分、完善 在抗休克的同时快速做好有关的术前准备。

如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术室人员做好手术准备。做好心理护理，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。

2.3抢救应有轻重之分 对严重复合伤病人应首先处理最严重的情况。合并颅脑损伤，均以紧急剖腹止血为第一抢救措施，同时密切观察病人意识、瞳孔大小、对光反射、血压、脉博、呼吸情况，并做好开颅前的准备工作。

如剃头、皮试、留置尿管等，合并有气胸者做好行胸腔闭式引流术的准备。 2.4术后护理 2.4.1严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护48~72小时，每15分钟监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上[2]。

观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应警惕有无继续出血情况。对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血[3]，应及时报告医生再次做好术前准备工作。

本组有1例患者术后出现脸色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降，经及时发现，再次急诊手术治疗，术后住院10天康复出院。 2.4.2术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连[4]，本组无发生肠粘连病例。

但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。 2.4.3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧3~4天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。

2.4.4密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 2.4.5饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食[5]从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。

2.4.6警惕各种并发症发生 由于病人术后需要一段时间卧床休息，故应加强基础护理。应每天给予口腔护理2次，每天床上擦浴2次，每2小时翻身1次，预防压疮，保持床铺整齐、清洁、干燥。

对合并颅脑外伤患者，在其发生呕吐时应将其头侧向一边，以防呕吐物误入气管引起窒息。对耳、鼻腔有出血或脑脊液流出的颅底骨折病人禁止在鼻腔吸引，对耳道出血或脑脊液外渗者不宜实行填塞，并采取耳道渗液侧侧卧位，并用无菌纱布或棉签吸收渗液保持外耳道清洁，以防颅内感染。

2.4.7心理护理 在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励，使之战胜疾病，早日康复。对康复丧失信心，态度冷漠的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。

通过上述护理，增进护患之间的相互理解和信任，提高病人对治疗和康复的信心。

2.肝破裂的护理诊断

[诊断要点] （1）有外伤史。

（2）临床主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激征。 （3）肝脏不同程度损伤时有不同程度的临床表现和体征。

（4）体检除失血性休克表现外，尚有肝区叩击痛、腹部不同程度和范围的腹膜刺激症候群，出血量大时腹腔可有移动性浊音，肛诊直肠前壁有饱满隆起感觉。 （5）血白细胞计数增高，红细胞计数和红细胞压积、血红蛋白呈进行性降低。

（6）X线检查可见肝阴影扩大，右膈肌抬高，运动减弱、消失，结肠肝曲下移。 （7）B型超声波对肝包膜下血肿和中央型挫裂伤及腹腔内积血有诊断价值。

（8）腹腔穿刺对腹腔内出血诊断安全简单有效。 （9）选择性动脉造影、放射性核素扫描及CT等检查有助诊断抢救与护理 抢救与护理 2.1抗休克治疗 迅速补充血容量，及时输液、止血、输血。

恢复组织灌流量；接到患者后立即为患者建立输液通道，一般采用双液路和三液路输液。首选药物为羧甲淀粉、平衡液、止血药。

选择血管宜在上肢，以免在下腔静脉损伤时输入液体积存于腹膜后间隙而失去扩容作用。一般采用9号或12号针头穿刺，一条为输液血管，另一条为输血血管。

有的病人因大量失血出现血管痉挛或塌陷，穿刺有困难，应果断采取中心静脉插管或静脉切开，必要时加压输液，加压输液时护士必须在旁守候，以免发生意外。本组患者均为重度休克，因此采用氧流量4Lmin~6Lmin吸氧，以提高血氧含量。

采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，搬动时取右侧卧位，借助内脏压迫起暂时的止血作用，若有多发肋骨骨折时应慎重，避免加重损伤。 2.2术前准备应快捷、充分、完善 在抗休克的同时快速做好有关的术前准备。

如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术室人员做好手术准备。做好心理护理，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。

2.3抢救应有轻重之分 对严重复合伤病人应首先处理最严重的情况。合并颅脑损伤，均以紧急剖腹止血为第一抢救措施，同时密切观察病人意识、瞳孔大小、对光反射、血压、脉博、呼吸情况，并做好开颅前的准备工作。

如剃头、皮试、留置尿管等，合并有气胸者做好行胸腔闭式引流术的准备。 2.4术后护理 2.4.1严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护48~72小时，每15分钟监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上[2]。

观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应警惕有无继续出血情况。对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血[3]，应及时报告医生再次做好术前准备工作。

本组有1例患者术后出现脸色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降，经及时发现，再次急诊手术治疗，术后住院10天康复出院。 2.4.2术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连[4]，本组无发生肠粘连病例。

但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。 2.4.3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧3~4天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。

2.4.4密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 2.4.5饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食[5]从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。

2.4.6警惕各种并发症发生 由于病人术后需要一段时间卧床休息，故应加强基础护理。应每天给予口腔护理2次，每天床上擦浴2次，每2小时翻身1次，预防压疮，保持床铺整齐、清洁、干燥。

对合并颅脑外伤患者，在其发生呕吐时应将其头侧向一边，以防呕吐物误入气管引起窒息。对耳、鼻腔有出血或脑脊液流出的颅底骨折病人禁止在鼻腔吸引，对耳道出血或脑脊液外渗者不宜实行填塞，并采取耳道渗液侧侧卧位，并用无菌纱布或棉签吸收渗液保持外耳道清洁，以防颅内感染。

2.4.7心理护理 在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励，使之战胜疾病，早日康复。对康复丧失信心，态度冷漠的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。

通过上述护理，增进护患之间的相互理解和信任，提高病人对治疗和康复的信心。

3.肝破裂的诊断要点是什么

(1)有外伤史。

（2）临床主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激征。 （3）肝脏不同程度损伤时有不同程度的临床表现和体征。

（4）体检除失血性休克表现外，尚有肝区叩击痛、腹部不同程度和范围的腹膜刺激症候群，出血量大时腹腔可有移动性浊音，肛诊直肠前壁有饱满隆起感觉。 （5）血白细胞计数增高，红细胞计数和红细胞压积、血红蛋白呈进行性降低。

（6）X线检查可见肝阴影扩大，右膈肌抬高，运动减弱、消失，结肠肝曲下移。 （7）B型超声波对肝包膜下血肿和中央型挫裂伤及腹腔内积血有诊断价值。

（8）腹腔穿刺对腹腔内出血诊断安全简单有效。 （9）选择性动脉造影、放射性核素扫描及CT等检查有助诊断。

4.脾破裂的护理诊断与措施

脾脏是一个很脆弱的实质性脏器，据其损伤的范围可分为：中央型破裂，被膜下破裂和真性破裂。前两种因被膜完整出血量受到限制，临床症状不明显最终形成血肿被吸收，但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可转为真性破裂，因此，我们要认真观察病情。但临床上85%都是真性脾破裂，临床症状主要从以腹腔内出血为主。患者表现为面色苍白，出冷汗，脉搏细数，血压下降，时有明显腹胀和移动性浊音，出血量大时可危及生命。

1.焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。护理措施：⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。

2.液体量不足（与外伤失液，失血有关）。护理措施：⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。

3.疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。⑶必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。

护理措施：⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2~4小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。